ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ-ΝΟΣΟΣ HIRSCHSPRUNG
Η νόσος του Hirschsprung είναι μια συγγενής ανωμαλία κατά την οποία το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου δεν μπορεί να προωθήσει ικανοποιητικά τα κόπρανα. Αυτό συμβαίνει όταν κάποια από τα νευρικά κύτταρα (γαγγλιακά) που φυσιολογικά βρίσκονται στο τοίχωμα του εντέρου δεν σχηματίζονται σωστά κατά την εμβρυική ανάπτυξη.
Σε φυσιολογικές καταστάσεις οι μυικές ομάδες του τοιχώματος του εντέρου, υπό τον έλεγχο γαγγλιακών κυττάρων, δημιουργούν τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου προωθώντας τα αέρια και τα κόπρανα στον αυλό του.
Τα παιδιά που πάσχουν από τη νόσο του Hirschsprung δεν έχουν γαγγλιακά κύτταρα στο ορθό ή και σε άλλα τμήματα του παχέος εντέρου (αγαγγλιονικό κόλον) και κατά συνέπεια οι περισταλτικές κινήσεις ελλείπουν ή είναι μειωμένες. Επομένως, τα αέρια και τα κόπρανα συσσωρεύονται στον αυλό του εντέρου και αποβάλλονται με μεγάλη δυσκολία. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μερική ή πλήρη απόφραξη του εντέρου ή ακόμα και ρήξη (διάτρηση εντέρου). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί βακτηριακή λοίμωξη (τοξικό μεγάκολο).
Η νόσος του Hirschsprung παρατηρείται σε 1 στις 5000 γεννήσεις ζώντων νεογνών και είναι συχνότερη στα αγόρια από ότι στα κορίτσια με αναλογία 4:1.
Περίπου το 80% των ασθενών που εμφανίζουν τη νόσο δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Όμως, εάν ένας από τους γονείς πάσχει από νόσο του Hirschsprung, η πιθανότητα το παιδί του να εμφανίσει τη νόσο είναι 1%. Αν μία οικογένεια έχει ένα παιδί με νόσο Hirschsprung,η πιθανότητα να τη εμφανίσει και ένα επόμενο παιδί είναι 3-12%.
Στο 64% των παιδιών η διάγνωση γίνεται τους πρώτους τρεις μήνες της ζωής και στο 80% μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου. Σε μικρό όμως ποσοστό (8%) η διάγνωση μπορεί να τεθεί πολύ αργότερα και αφορά συνήθως περιπτώσεις υπερβραχέος συγγενούς μεγακόλου (αγαγγλιονικό τμήμα <5 εκ) που μπορούν εύκολα να διαλάθουν.
Η νόσος του Hirschsprung ταξινομείται ανάλογα με την έκταση του πάσχοντος (αγγαγγλιονικού – χωρίς γαγγλιακά κύτταρα) παχέος εντέρου σε:
- Υπερβραχύ μεγάκολο (2-3%): απουσία γαγγλιακών κυττάρων στα τελευταία 2 με 3 εκατοστά του ορθού
- Ορθοσιγμοειδικό ή Βραχύ μεγάκολο (70-80%): απουσία γαγγλιακών κυττάρων στο ορθό και το σιγμοειδές ( το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου)
- Μακρύ μεγάκολο (10-20%): απουσία γαγγλιακών κυττάρων στο 1/3 του παχέος εντέρου
- Ολικό μεγάκολο (7-8%): χαρακτηρίζεται από απουσία γαγγλιακών κυττάρων κατά μήκος όλου του παχέος εντέρου.
- Σύνδρομο Down, Smith-Lemli-Opitz, Shah-Waardenburg, Cartilage-hair hypoplasia, Congenital hypoventilation (“Ondine curse”) syndrome
- Ουρογεννητικές παθήσεις
- Καρδιαγγειακές παθήσεις
- Χειλεογνάθουπερωϊοσχιστία
- Μικροκεφαλία
- Μικρογναθία
- Υδροκέφαλος
- Καθυστέρηση ανάπτυξης
- Πνευματική καθυστέρηση
- Αυτισμός
Σχεδόν όλα τα παιδιά με νόσο Hirschsprung διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ετών της ζωής και το ήμισυ των παιδιών αυτών πριν γίνουν 1 έτους. Ωστόσο ένας μικρός αριθμός διαγιγνώσκεται πολύ αργότερα στην παιδική ηλικία ή στην ενηλικίωση.
Η διάγνωση της νόσου του Hirschsprung θα τεθεί από την κλινική εικόνα, και τον παρακλινικό έλεγχο (απεικονιστικό, βιοχημικό, μανομετρία). Τη σφραγίδα όμως της διάγνωσης θα βάλει η παθολογοανατομική εξέταση με βιοψία του ορθού.
Το 80% των παιδιών με νόσο Hirschsprung εμφανίζουν συμπτώματα στις πρώτες 6 εβδομάδες ζωής. Νεογνά που πάσχουν από τη νόσο συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη διάρκεια των 24-48 πρώτων ωρών ζωής. Παρόλα αυτά μερικά παιδιά μπορεί να μην εμφανίσουν συμπτώματα για αρκετούς μήνες ή και χρόνια.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Το ΣΜ στη νεογνική ηλικία εκδηλώνεται σε ποσοστό 70-80% με μετεωρισμό της κοιλίας και χολώδεις εμέτους και καθυστερημένη αποβολή μηκωνίου, όπως επίσης οι «εκρηκτικές» με μορφή διάρροιας κενώσεις πού διαδέχονται φάσεις δυσκοιλιότητας. Στο 30% των νεογνών εκδηλώνεται με βαριά εντεροκολίτιδα (οξεία διάταση της κοιλίας, εκρηκτική δύσοσμη αιμορραγική διάρροια, αναπνευστική δυσχέρεια, ταχυκαρδία, γογγυσμό. Σπάνια μπορεί να προκαλέσει διάτρηση της σκωληκοειδούς και περιτονίτιδα.
Στη βρεφική ηλικία η νόσος εκδηλώνεται με χρόνια δυσκοιλιότητα, αποβολή μικρών κοπράνων σαν σβόλων (σαν κόπρανα κατσίκας), κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, προοδευτικό μετεωρισμό και ψηλαφητές κοπρανώδεις μάζες. Η δυσκοιλιότητα αρχίζει συνήθως με την έναρξη σίτισης με γάλα αγελάδος μετά από διακοπή του θηλασμού. Αυτό οφείλεται στο ότι κατά τη διάρκεια του θηλασμού οι κενώσεις είναι σχετικά υδαρείς και διέρχονται ευκολότερα από το πάσχον τμήμα του εντέρου. Σπάνια μπορεί και στη βρεφική ηλικία να εμφανισθεί βαριά εντεροκολίτιδα από κοπρόσταση, με βλεννοαιματηρές διάρροιες, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οιδήματα και υποπρωτειναιμία.
Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας και στα μεγαλύτερα παιδιά η νόσος εκδηλώνεται με χρόνια δυσκοιλιότητα, έλλειψη της τάσης για αφόδευση, κοιλιακή διάταση, ψηλαφητές κοπρανώδεις μάζες καθυστέρηση της ανάπτυξης, αναιμία και σε μικρό ποσοστό με εικόνα εντερικής απόφραξης.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ακτινογραφία κοιλίας: Η ακτινογραφία κοιλία θα αναδείξει την παρουσία εντερικής απόφραξης. Η εξέταση αυτή αποτελεί το αρχικό βήμα στην εκτίμηση του ασθενούς. Δεν θέτει όμως την οριστική διάγνωση της νόσου του Hirschsprung.
Βαριούχος υποκλυσμός: Στην εξέταση αυτή χρησιμοποιείται ο συνδυασμός της ακτινογραφίας κοιλίας με υποκλισμό με σκιαγραφικό. Το σκιαγραφικό επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση του εντέρου στην ακτινογραφία. Αποτελεί την πιο χρήσιμη απεικονιστική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου του Hirschsprung
Ορθοπρωκτική μανομετρία. Η εξέταση αυτή μετρά τις πιέσεις του ορθού και του πρωκτού καθορίζοντας την ύπαρξη ή όχι του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού.
Παθολογοανατομική διάγνωση. Η παθολογοανατομική διάγνωση της νόσου του Hirschsprung με βιοψία του ορθού είναι απαραίτητη και επιβεβλημένη για την τεκμηρίωση της νόσου, προτού ο χειρουργός προχωρήσει σε επέμβαση για τη θεραπεία της. Τα ιστοτεμάχια λαμβάνονται με δύο τρόπους βιοψίας.
- Η βιοψία δι’ απομυζήσεως βλεννογόνου του ορθού (suction biopsy), λαμβάνεται με ειδική λαβίδα (Noblett). Τα πλεονεκτήματα της σε σχέση με τη βιοψία ολικού πάχους, είναι ότι δεν χρειάζεται αναισθησία, νοσηλεία, εγχείρηση, αλλά ούτε και προεγχειρητική ή μετεγχειρητική φροντίδα, δεν έχει επιπλοκές και είναι εύκολη τεχνικά
- Βιοψία ορθού ολικού πάχους. Αν η βιοψία δι’ απομυζήσεως δεν καταλήξει σε ασφαλή συμπεράσματα τότε πραγματοποιείται βιοψία ολίκου πάχους υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο.
Η επιβεβαίωση της νόσου Hirschsprung γίνεται με ειδική παθολογοανατομική (ιστολογική, ιστοχημική και ανοσοιστοχημική) επεξεργασία των ιστοτεμαχιών που λαμβάνονται με τη βιοψία, σε εξειδικευμένα εργαστήρια
- Dai Y1, Deng Y2, Lin Y3, Ouyang R1, Li L Long-term outcomes and quality of life of patients with Hirschsprung disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol.2020 Mar 12;20(1):67.
- Langer JC1. Hirschsprung disease. Curr Opin Pediatr.2013 Jun;25(3):368-74.
- Heuckeroth RO1. Hirschsprung disease- integrating basic science and clinical medicine to improve outcomes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;15(3):152-167.
- Mille E1, Dariel A2, Louis-Borrione C2, Merrot T2, Loundou A3, Tosello B4, Gire C4. Quality of life and neuropsychological development at school age in Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg.2020 Jan 30. pii: S0022-3468(20)30005-1.
- Kastenberg ZJ1, Wall N2, Malhotra N3, Zobell S4, Mammen L4, Short SS4, Rollins MD4. The effect of multidisciplinary colorectal center development on short-term hospital readmissions for patients with anorectal malformations or Hirschsprung disease. J Pediatr Surg.2020 Mar;55(3):541-544.
- Ambartsumyan L, Smith C, Kapur RP.Diagnosis of Hirschsprung Disease.Pediatr Dev Pathol. 2020 Jan-Feb;23(1):8-22. doi: 10.1177/1093526619892351. Epub 2019 Dec 2.
- Townley OG, Lindley RM, Cohen MC, Murthi GV. Functional outcome, quality of life, and ‘failures’ following pull-through surgery for hirschsprung’s disease: A review of practice at a single-center.J Pediatr Surg. 2020 Feb;55(2):273-277. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.10.042. Epub 2019 Nov 5.
- Halleran DR, Ahmad H, Lehmkuhl H, Baker P, Wood RJ, Levitt MA, Fisher JG. Suction Rectal Biopsy is Accurate in Late Preterm Infants with Suspected Hirschsprung Disease.J Pediatr Surg. 2020 Jan;55(1):67-70
- Saadai P, Trappey AF, Goldstein AM, Cowles RA, De La Torre L, Durham MM, Huang EY, Levitt MA, Rialon K, Rollins M, Rothstein DH, Langer JC; American Pediatric Surgical Association Hirschsprung DiseaseInterest Group. Guidelines for the management of postoperative soiling in children with Hirschsprung disease. Pediatr Surg Int. 2019 Aug;35(8):829-834. Review.
- Veras LV, Arnold M, Avansino JR, Bove K, Cowles RA, Durham MM, Goldstein AM, Krishnan C, Langer JC, Levitt M, Monforte-Munoz H, Rabah R, Reyes-Mugica M, Rollins MD 2nd, Kapur RP, Gosain A; American Pediatric Surgical Association Hirschsprung DiseaseInterest Group. Guidelines for synoptic reporting of surgery and pathology in Hirschsprung disease. J Pediatr Surg. 2019 Oct;54(10):2017-2023. Review.
- Kapur RP, Reyes-Mugica M. Intestinal Neuronal Dysplasia Type B: An Updated Review of a Problematic Diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2019 Feb;143(2):235-243. Review.
- Allen AR, Putnam AR, Presson AP, Allen CM, Barnhart DC, Rollins MD.Accuracy of Suction Rectal Biopsy for Diagnosis of Hirschsprung’s Disease in Neonates. Eur J Pediatr Surg. 2019 Oct;29(5):425-430.
- Costigan AM, Orr S, Alshafei AE, Antao BA. How to establish a successful bowel management programme in children: a tertiary paediatric centre experience. Ir J Med Sci. 2019 Feb;188(1):211-218.
- Calkins CM. Hirschsprung Disease beyond Infancy. Clin Colon Rectal Surg. 2018 Mar;31(2):51-60. Review.
- Mao YZ, Tang ST, Li S. Duhamel operation vs. transanal endorectal pull-through procedure for Hirschsprung disease: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2018 Sep;53(9):1710-1715. Review.
- Seo S, Miyake H, Hock A, Koike Y, Yong C, Lee C, Li B, Pierro A. Duhamel and Transanal Endorectal Pull-throughs for Hirschsprung’ Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2018 Feb;28(1):81-88. Review.
- Langer JC, Rollins MD, Levitt M, Gosain A, Torre L, Kapur RP, Cowles RA, Horton J, Rothstein DH, Goldstein AM; American Pediatric Surgical Association Hirschsprung DiseaseInterest Group. Guidelines for the management of postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease. Pediatr Surg Int. 2017 May;33(5):523-526. Review.
- Thakkar HS, Bassett C, Hsu A, Manuele R, Kufeji D, Richards CA, Agrawal M, Keshtgar AS. Functional outcomes in Hirschsprung disease: A single institution’s 12-year experience. J Pediatr Surg. 2017 Feb;52(2):277-280.
- Versteegh HP, Johal NS, de Blaauw I, Stanton MP. Urological and sexual outcome in patients with Hirschsprung disease: A systematic review. J Pediatr Urol. 2016 Dec;12(6):352-360. Review.
- Γ. Περγάμαλης, Α. Οικονομοπούλου , Π. Καφρίτσα, Δ. Χρυσανθάκης, Α. Τυράσκης, Z. Μεταξά Διάγνωση του συγγενούς μεγακολου. πρόκληση για το παρόν και το μέλλον. Δελτίο Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Τόμος 65, Τεύχος 3, 2015
- Langer JC, Hirschsprung disease, in Pediatric Surgery, AG Coran, 7th , 2012, 1265-1278
- Teitelbaum DH, Coran AG, Hirschsprung’s disease and related neuromuscular disorders of the intestine, in Pediatric Surgery, O’ Neil JA, 6th 2006, 1514-1559
- Orr J, Scobie W, Presentation and incidence of Hirschsprung’s disease, BMJ 1983;287:1671
- Martucciello G, Biocchi M, Dodero P et al, Total colonic agagglionosis associated with interstitial deletion of the long arm of chromosome 10, Pediatr Surg Int 1992;7:308-310
- Amiel J, Lyonnet S: Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: A review, J Med Genet 2001;38:729-739
- Kobayashi H, O’ Briain D, Puri P, Lack of expression of NADPH-diaphorase and neural cell adhension molecule (NCAM) in colonic muscle of patients with Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 1994;29:301-304
- Yoneda A, Wang Y, O’ Briain D, Puri P, Cell-adhensions mollecules and fibroblast growth factor signaling in Hirschsprung’s disease, Pediatr Surg int 2001;17:299-303
- Christensen J, Normal colonic motor function and relevant stricture, in Hirschsprung disease and allied disorders, Holschneider AM, Puri P, 2008, 79-93
- Arliss J, Holgersen LO, Neonatal appendical perforation and Hirschsprung;s disease, J Pediatr Surg 1990; 25:694
- Ο’ Neil JA, Rowe MI, Constipation and encopresis in Pediatric Surgery, 5th ed, 1998, 1381-1424
- O’ Donovan A, Habra G, Somers S et al, Diagnosis of Hirschsprung’s disease, Am J Roentgenol 1996;167:517-520
- Pochacrensky R, Leonidas JC, Rectosigmoid index, Am J Roentgenol 1975;123:770
- Taxman TL, Yulish BS, Rothstein FC, How useful is the barium enema in the diagnosis of infantile Hirschsprung’s disease, Am J Dis Child 1986; 140:881
- Smith G, Cass D, Infantile Hirschsprung disease : Is a barium enema useful? Pediatr Surg Int 1991;6:318-321
- Emir H1, Akman M, Sarimurat N et al, Anorectal manometry during the neonatal period: its specificity in the diagnosis of Hirschsprung’s disease, Eur J Pediatr Surg. 1999 Apr;9(2):101-3
- Huang Y1, Zheng S, Xiao X., Preliminary evaluation of anorectal manometry in diagnosing Hirschsprung’s disease in neonates, Pediatr Surg Int. 2009 ;25(1):41-5
- De Lorijn F, Reitsma JB, Voskuijl WP et al, Diagnosis of Hirschsprung’s disease: a prospective, comparative accuracy study of common tests, J Pediatr. 2005 ;146(6):787-92
- Vult von Steyern K, Wingren P, Wiklund M, Visualisation of the rectoanal inhibitory reflex with a modified contrast enema in children with suspected Hirschsprung disease, Pediatr Radiol. 2013 Aug;43(8):950-7
- MM Tabbers, C. Dilorenzo, MY Berger et al, Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN, J Pediatr Gastr Nutr 2014; 58: 258-274
- Andrassy RJ, Issaacs H, Weitzman JJ, Rectal suction biopsy for the diagnosis of Hirschsprung’ s disease, Ann Surg 1981;193:419-24
- Petchasuwan C, Pintong J, Immunohistochemistry for intestinal gagglion cells and nerve fibers: aid in the diagnosis of Hirschsprung disease, J Med Assoc Thai 2000; 83 (11): 1402-9
- Schimittenbecker PP, Schmidi A, Meier Ruge W et al, Rectal suction biopsy. Can it be sufficient to diagnose. Neuronal intestinal dysplasia, Eur J Pediatric Surg 1995;(5): 277-279
- Alexandrescu S, Rosenberg H, Tatevian N, Role of calretinin immunohistochemical stain in evaluation of Hirschsprung disease: an institutional experience, Int J Clin Exp Pathol. 2013 ;6(12):2955-61
- Kapur RP, Reed RC, Finn LS et al, Calretinin immunohistochemistry versus acetylcholinesterase histochemistry in the evaluation of suction rectal biopsies for Hirschsprung Disease, Pediatr Dev Pathol. 2009 ;12(1):6-15
- de Arruda Lourenção PL1, Takegawa BK, Ortolan EV et al, A useful panel for the diagnosis of Hirschsprung disease in rectal biopsies: calretinin immunostaining and acetylcholinesterase histochesmistry, Ann Diagn Pathol. 2013 ;17(4):352-6
- Guinard-Samuel V, Bonnard A, De Lagausie P et al, Calretinin immunohistochemistry: a simple and efficient tool to diagnose Hirschsprung disease, Mod Pathol. 2009 ;22(10):1379-84
- Gonzalo DH, Plesec T, Hirschsprung disease and use of calretinin in inadequate rectal suction biopsies, Arch Pathol Lab Med. 2013 ;137(8):1099-102.
- de Arruda Lourenção PL, Takegawa BK, Ortolan EV et al, Does calretinin immunohistochemistry reduce inconclusive diagnosis in rectal biopsies for hirschsprung disease? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(5):603-7
- Kannaiyan L, Madabhushi S, Malleboyina R, Calretinin immunohistochemistry: A new cost-effective and easy method for diagnosis of Hirschsprung’s disease, J Indian Assoc Pediatr Surg. 2013 ;18(2):66-8
- Kaçar A1, Arikök AT, Azili MN et al, Calretinin immunohistochemistry in Hirschsprung’s disease: An adjunct to formalin-based diagnosis, Turk J Gastroenterol. 2012 ;23(3):226-33
- Kapur RP, Calretinin-immunoreactive mucosal innervation in very short-segment Hirschsprung disease: a potentially misleading observation, Pediatr Dev Pathol. 2014 ;17(1):28-35
- Tannuri AC, Tannuri U, Romao RL. Transanal endorectal pull-through in children with Hirshsprung disease: Refinements and comparison of results with the Duhamel procedure. J Pediatr Surg. 2009;44:767–72.
- El-Sawaf MI, Drongowski RA, Chamberlain JN, et al. Are the long-term results of the transanal pull-through equal to those of the transabdominal pull-through? A comparison of the 2 approaches for Hirschsprung disease. J Pediatr Surg. 2007;42(1):41–7.
- Minford JL, Ram A, Turnock RR, et al. Comparison of functional outcomes of Duhamel and transanal endorectal coloanal anastomosis for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg. 2004;39(2):161–5.
- Mao YZ, Tang ST, Li S. Duhamel operation vs. transanal endorectal pullthrough procedure for Hirschsprung disease: A systematic review and metaanalysis. J Pediatr Surg. 2018;53(9):1710–5.
- Seo S, Miyake H, Hock A, et al. Duhamel and Transanal Endorectal Pullthroughs for Hirschsprung’ Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2018;28(1):81–8.
- Kyrklund et al. ERNICA guidelines for the management of rectosigmoid Hirschsprung’s disease. Orphanet Journal of Rare Diseases (2020) 15:164 (https://doi.org/10.1186/s13023-020-01362-3)
- Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet 1990; 336: 1217-1218.
- Squire R, Kiely EM, Carr B, et al. The clinical application of the Malone antegrade colonic enema. J Pediatr Surg. 1993; 28:1012-1015.
- Koyle MA, Kaji DM, Duque M, et al. The Malone antegrade continence enema for neurogenic and structural fecal incontinence and constipation. J Urol. 1995; 154:759-761.
- Griffiths DM, Malone PS. The Malone antegrade continence enema. J Pediatr Surg. 1995; 30:68-71.
- Ellsworth PI, Webb HW, Crump JM, et al. The Malone antegrade continence enema enhances the quality of life in children undergoing urological incontinence procedures. J Urol. 1996; 155: 1416-1418.
- Peeraully MR, Lopes J, Wright A, Davies BW, Stewart RJ, Singh S, More BB. Experience of the MACE procedureat a regionalpediatricsurgical unit: a 15-year retrospectivereviewEur J PediatrSurg 2014 Feb; 24(1):113-6.