ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ-ΝΟΣΟΣ HIRSCHSPRUNG

Η νόσος του Hirschsprung είναι μα συγγενής ανωμαλία κατά την οποία το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου δεν μπορεί να προωθήσει ικανοποιητικά τα κόπρανα. Αυτό συμβαίνει όταν κάποια από τα νευρικά κύτταρα (γαγγλιακά) που φυσιολογικά βρίσκονται στο τοίχωμα του εντέρου δεν σχηματίζονται σωστά κατά την εμβρυική ανάπτυξη.

Σε φυσιολογικές καταστάσεις οι μυικές ομάδες του τοιχώματος του εντέρου, υπό τον έλεγχο γαγγλιακών κυττάρων, δημιουργούν τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου προωθώντας τα αέρια και τα κόπρανα στον αυλό του.

Τα παιδιά που πάσχουν από τη νόσο του Hirschsprung δεν έχουν γαγγλιακά κύτταρα στο ορθό ή και σε άλλα τμήματα του παχέος εντέρου (αγαγγλιονικό κόλον) και κατά συνέπεια οι περισταλτικές κινήσεις ελλείπουν ή είναι μειωμένες. Επομένως, τα αέρια και τα κόπρανα συσσωρεύονται στον αυλό του εντέρου και αποβάλλονται με μεγάλη δυσκολία. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μερική ή πλήρη απόφραξη του εντέρου ή ακόμα και ρήξη (διάτρηση εντέρου). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί βακτηριακή λοίμωξη (τοξικό μεγάκολο).

Η νόσος του Hirschsprung παρατηρείται σε 1 στις 5000 γεννήσεις ζώντων νεογνών και είναι συχνότερη στα αγόρια από ότι στα κορίτσια με αναλογία 4:1.

Περίπου το 80% των ασθενών που εμφανίζουν τη νόσο δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Όμως, εάν ένας από τους γονείς πάσχει από νόσο του Hirschsprung, η πιθανότητα το παιδί του να εμφανίσει τη νόσο είναι 1%. Αν μία οικογένεια έχει ένα παιδί με νόσο Hirschsprung,η πιθανότητα να τη εμφανίσει και ένα επόμενο παιδί είναι 3-12%.

Στο 64% των παιδιών η διάγνωση γίνεται τους πρώτους τρεις μήνες της ζωής και στο 80% μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου. Σε μικρό όμως ποσοστό (8%) η διάγνωση μπορεί να τεθεί πολύ αργότερα και αφορά συνήθως περιπτώσεις υπερβραχέος συγγενούς μεγακόλου (αγαγγλιονικό τμήμα <5 εκ) που μπορούν εύκολα να διαλάθουν.

Η νόσος του Hirschsprung ταξινομείται ανάλογα με την έκταση του πάσχοντος (αγγαγγλιονικού – χωρίς γαγγλιακά κύτταρα) παχέος εντέρου σε:

  • Υπερβραχύ μεγάκολο (2-3%): απουσία γαγγλιακών κυττάρων στα τελευταία 2 με 3 εκατοστά του ορθού
  • Ορθοσιγμοειδικό ή Βραχύ μεγάκολο (70-80%): απουσία γαγγλιακών  κυττάρων στο ορθό και το σιγμοειδές ( το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου)
  • Μακρύ μεγάκολο (10-20%): απουσία γαγγλιακών κυττάρων στο 1/3 του παχέος εντέρου
  • Ολικό μεγάκολο (7-8%): χαρακτηρίζεται από απουσία γαγγλιακών κυττάρων κατά μήκος όλου του παχέος εντέρου. 

  • Σύνδρομο Down, Smith-Lemli-Opitz, Shah-Waardenburg, Cartilage-hair hypoplasia, Congenital hypoventilation (“Ondine curse”) syndrome
  • Ουρογεννητικές παθήσεις
  • Καρδιαγγειακές παθήσεις
  • Χειλεογνάθουπερωϊοσχιστία
  • Μικροκεφαλία
  • Μικρογναθία
  • Υδροκέφαλος
  • Καθυστέρηση ανάπτυξης
  • Πνευματική καθυστέρηση
  • Αυτισμός

Σχεδόν όλα τα παιδιά με νόσο Hirschsprung διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ετών της ζωής και το ήμισυ των παιδιών αυτών πριν γίνουν 1 έτους. Ωστόσο ένας μικρός αριθμός διαγιγνώσκεται πολύ αργότερα στην παιδική ηλικία ή στην ενηλικίωση.

Η διάγνωση της νόσου του Hirschsprung θα τεθεί από την κλινική εικόνα, και τον παρακλινικό έλεγχο (απεικονιστικό, βιοχημικό, μανομετρία). Τη σφραγίδα όμως της διάγνωσης θα βάλει η παθολογοανατομική εξέταση με βιοψία του ορθού.

Το 80% των παιδιών με νόσο Hirschsprung εμφανίζουν συμπτώματα στις πρώτες 6 εβδομάδες ζωής. Νεογνά που πάσχουν από τη νόσο συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη διάρκεια των 24-48 πρώτων ωρών ζωής. Παρόλα αυτά μερικά παιδιά μπορεί να μην εμφανίσουν συμπτώματα για αρκετούς μήνες ή και χρόνια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το ΣΜ στη νεογνική ηλικία εκδηλώνεται σε ποσοστό 70-80% με μετεωρισμό της κοιλίας και χολώδεις εμέτους και καθυστερημένη αποβολή μηκωνίου, όπως επίσης οι «εκρηκτικές» με μορφή διάρροιας κενώσεις πού διαδέχονται φάσεις δυσκοιλιότητας. Στο 30% των νεογνών εκδηλώνεται με βαριά εντεροκολίτιδα (οξεία διάταση της κοιλίας, εκρηκτική δύσοσμη αιμορραγική διάρροια, αναπνευστική δυσχέρεια, ταχυκαρδία, γογγυσμό. Σπάνια μπορεί να προκαλέσει διάτρηση της σκωληκοειδούς και περιτονίτιδα.

Στη βρεφική ηλικία η νόσος εκδηλώνεται με χρόνια δυσκοιλιότητα, αποβολή μικρών κοπράνων σαν σβόλων (σαν κόπρανα κατσίκας), κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, προοδευτικό μετεωρισμό και ψηλαφητές κοπρανώδεις μάζες. Η δυσκοιλιότητα αρχίζει συνήθως με την έναρξη σίτισης με γάλα αγελάδος μετά από διακοπή του θηλασμού. Αυτό οφείλεται στο ότι κατά τη διάρκεια του θηλασμού οι κενώσεις είναι σχετικά υδαρείς και διέρχονται ευκολότερα από το πάσχον τμήμα του εντέρου. Σπάνια μπορεί και στη βρεφική ηλικία να εμφανισθεί βαριά εντεροκολίτιδα από κοπρόσταση, με  βλεννοαιματηρές διάρροιες, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οιδήματα και υποπρωτειναιμία.

Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας και στα μεγαλύτερα παιδιά η νόσος εκδηλώνεται με χρόνια δυσκοιλιότητα, έλλειψη της τάσης για αφόδευση, κοιλιακή διάταση, ψηλαφητές κοπρανώδεις μάζες καθυστέρηση της ανάπτυξης, αναιμία και σε μικρό ποσοστό με εικόνα εντερικής απόφραξης.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ακτινογραφία κοιλίας: Η ακτινογραφία κοιλία θα αναδείξει την παρουσία εντερικής απόφραξης. Η εξέταση αυτή αποτελεί το αρχικό βήμα στην εκτίμηση του ασθενούς. Δεν θέτει όμως την οριστική διάγνωση της νόσου του Hirschsprung.

Βαριούχος υποκλυσμός: Στην εξέταση αυτή χρησιμοποιείται ο συνδυασμός της ακτινογραφίας κοιλίας με υποκλισμό με σκιαγραφικό. Το σκιαγραφικό επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση του εντέρου στην ακτινογραφία. Αποτελεί την πιο χρήσιμη απεικονιστική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου του Hirschsprung

Ορθοπρωκτική μανομετρία. Η εξέταση αυτή μετρά τις πιέσεις του ορθού και του πρωκτού  καθορίζοντας την ύπαρξη ή όχι του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού.

Παθολογοανατομική διάγνωση. Η παθολογοανατομική διάγνωση της νόσου του Hirschsprung με  βιοψία του ορθού είναι απαραίτητη και επιβεβλημένη για την τεκμηρίωση της νόσου, προτού ο χειρουργός προχωρήσει σε επέμβαση για τη θεραπεία της. Τα ιστοτεμάχια λαμβάνονται με δύο τρόπους βιοψίας.

  1. Η βιοψία δι’ απομυζήσεως βλεννογόνου του ορθού (suction biopsy), λαμβάνεται με ειδική λαβίδα (Noblett). Τα πλεονεκτήματα της σε σχέση με τη βιοψία ολικού πάχους, είναι ότι δεν χρειάζεται αναισθησία, νοσηλεία, εγχείρηση, αλλά ούτε και προεγχειρητική ή μετεγχειρητική φροντίδα, δεν έχει επιπλοκές και είναι εύκολη τεχνικά
  2. Βιοψία ορθού ολικού πάχους. Αν η βιοψία δι’ απομυζήσεως δεν καταλήξει σε ασφαλή συμπεράσματα τότε πραγματοποιείται βιοψία ολίκου πάχους υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο.

Η επιβεβαίωση της νόσου Hirschsprung γίνεται με ειδική παθολογοανατομική (ιστολογική, ιστοχημική και ανοσοιστοχημική)  επεξεργασία των ιστοτεμαχιών που λαμβάνονται με τη βιοψία, σε εξειδικευμένα εργαστήρια

Σχεδόν όλα τα παιδιά με νόσο του Hirschsprung θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση που είναι γνωστή ως επέμβαση “pull-through”.

To endorectal pull-through και η επέμβαση κατά Duhamel είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες επεμβάσεις για την αποκατάσταση του μεγακόλου. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την ανωτερότητα της μιας από τις δύο τεχνικές όσον αφορά τις χειρουργικές επιπλοκές ή μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα του εντέρου. Οι τελευταίες οδηγίες αναφέρουν ότι σε κάθε κέντρο θα πρέπει να εκτελείται εκείνη η επέμβαση στην οποία υπάρχει η μεγαλύτερη εμπειρία, συμπεριλαμβανομένης της μετεγχειρητικής παρακολούθησης και της διαχείρισης των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Ο χρόνος της επέμβασης καθορίζεται ανάλογα με την περίπτωση. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει η τάση η κύρια εγχείρηση αποκατάστασης να διενεργείται σε ένα μόνο στάδιο,  χωρίς κολοστομία. Αυτό όμως εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως την πρώιμη διάγνωση και το μήκος του αγαγγλιονικού εντέρου. Ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό δεν είναι εφικτό και όταν ο ασθενής δεν μπορεί να κενώσει το έντερό του με υποκλυσμούς, και έχει σημαντικά διογκωμένο έντερο η κολοστομία είναι απαραίτητη.

Η κολοστομία είναι προσωρινή και τοποθετείται στο μέρος του εντέρου που λειτουργεί φυσιολογικά και το παιδί μπορεί να φάει και να αναπτυχθεί. Η κύρια εγχείρηση πραγματοποιείται σε δεύτερο χρόνο με ταυτόχρονη σύγκλειση της κολοστομίας.

Ένας αριθμός ασθενών μπορεί να εμφανίσουν μετά την εγχείρηση δυσκοιλιότητα διάρροια ή ακράτεια κοπράνων. Οι ασθενείς αυτοί θα χρειαστούν άμεση και απώτερη μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση με συνδυασμό διατροφής, φαρμακευτικής θεραπείας, υποκλυσμών.

Σε κάποιες λίγες ιδιαίτερα πολύπλοκες περιπτώσεις ασθενών είναι απαραίτητη η υποστήριξη τους για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ενταχθούν στο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ– BOWEL MANAGEMENT PROGRAM.

Η άμεση μετεγχειρητική περίοδος μετά από την επέμβαση pull through είναι συνήθως χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελεγχόμενος, η έναρξη της σίτισης γίνεται αμέσως μετά την κινητοποίηση του εντέρου και οι γονείς μπορούν να είναι δίπλα στα παιδιά τους κατά τη νοσηλεία τους. Ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, εξαρτάται από την περίπτωση.  Κατά την επέμβαση χρησιμοποιούνται ράμματα που διαλύονται μόνα τους και δεν απαιτείται επέμβαση για την απομάκρυνσή τους.

Μετά την κύρια εγχείρηση και τη σύγκλειση της κολοστομίας που γίνονται ταυτόχρονα, ο ασθενής έχει πολλές μαλακές ή και υδαρείς κενώσεις για ένα μικρό χρονικό διάστημα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό του δέρματος γύρω από τον πρωκτό (δερματίτις εκ σπαργάνων). Μέσα σε μερικές βδομάδες από την επέμβαση, οι κενώσεις αραιώνουν σε συχνότητα και γίνονται πιο σκληρές σε σύσταση

Στη συνέχεια ο αριθμός των κενώσεων φυσιολογικά μειώνεται και οι περισσότεροι ασθενείς θα παρουσιάσουν κάποιο βαθμό δυσκοιλιότητας. Μετά την πάροδο 6-12 μηνών περίπου, ανάλογα με την περίπτωση, ο ασθενής αναμένεται, ανάλογα με την περίπτωση, να έχει φυσιολογικές κενώσεις. Ωστόσο ορισμένα παιδιά μπορεί να έχουν προβλήματα ακόμα και μετά την διορθωτική επέμβαση. 

Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για ΟΑ χρειάζονται μετεγχειρητική παρακολούθηση, όσον αφορά τις κενώσεις του εντέρου τουλάχιστον για ένα σημαντικό χρονικό διάστημα που καθορίζεται ανάλογα με τον τύπο και τη βαρύτητα του ΣΜ

Η ομάδα φροντίδας θα συνεργαστεί στενά μαζί σας για να βελτιώσει τα προβλήματα αυτά.

Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με ΣΜ ακόμη και μετά την αποκατάστασή τους μπορεί να εμφανίζουν προβλήματα όπως, διαταραχές των κενώσεων (δυσκοιλιότητα, ακράτεια κοπράνων).

Ακόμα και μια άριστη τεχνικά χειρουργική επέμβαση δεν εξασφαλίζει ένα ανάλογο λειτουργικό αποτέλεσμα. Αυτό βέβαια εξαρτάται από την βαρύτητα της βλάβης (μήκος αγαγγλιονικού εντέρου, χρόνος εγχείρησης, διάταση προγαγγλιονικού εντέρου, διαταραχές της κινητικότητας κ. α.)

Σε κάποιες περιπτώσεις τα προβλήματα αυτά είναι μικρού βαθμού και αντιμετωπίζονται εύκολα. Όταν όμως είναι σημαντικού βαθμού και επηρεάζουν τον έλεγχο των κενώσεων, δημιουργούν ψυχολογικά προβλήματα και δυσκολίες στη κοινωνική προσαρμογή και χρειάζονται την υποστήριξη μιας ομάδας εξειδικευμένου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ψευδοδιάρροιες λόγω υπερπλήρωσης (μεγάλου βαθμού δυσκοιλιότητα). Οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγαορθό το οποίο και είναι η αιτία για την λειτουργική διαταραχή.

Το 90% περίπου των ασθενών αυτών, με το ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ, παρουσιάζει τελικά ικανοποιητικό έλεγχο της αφόδευσης. Από αυτούς, το περίπου 30% θα υποβληθεί κάποια στιγμή σε χειρουργική αφαίρεση του διατεταμένου εντέρου με θετικά λειτουργικά αποτελέσματα

Τα παιδιά που έχουν χειρουργηθεί από ΣΜ μπορεί να αποκτήσουν έλεγχο εγκράτειας και έπειξης για αφόδευση  πιο αργά σε σχέση με υγιή παιδιά.

Ένας μικρός αριθμός παιδιών παρουσιάζει αρνητική συμπεριφορά σχετική με την διαδικασία της αφόδευσης. Αυτή οφείλεται είτε λόγω μη επαρκούς εκπαίδευσης είτε λόγω ψυχοσωματικών συνδυαστικών αναστολών που προκύπτουν από εμπειρίες πόνου, κακής διενέργειας των υποκλυσμών κ.α. Η εκπαίδευση για την εγκράτεια και έπειξη για αφόδευση πρέπει να ξεκινά στη συνηθισμένη ηλικία για τα παιδιά με ΣΜ. Αυτό συνήθως συμβαίνει στην ηλικία των τριών τεσσάρων ετών. Εάν το παιδί χρησιμοποιεί ακόμα πάνα, σε αντίθεση με τα παιδιά της ηλικίας του, η ομάδα φροντίδας θα βοηθήσει για την αντιμετώπιση του προβλήματος.

Σε κάποια άλλα παιδιά ο τύπος του ΣΜ (ολικό μεγάκολο κ.α.) που πάσχουν ίσως δεν τους επιτρέψει να έχουν πλήρη έλεγχο εγκράτειας και έπειξης για αφόδευση ή να έχουν πολύ βαριά δυσκοιλιότητα.

Για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών απαιτείται η ένταξη του ασθενούς στο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ, που περιλαμβάνει τον συνδυασμό διατροφής, φαρμακευτικής θεραπείας, υποκλυσμών, φυσικοθεραπείας, ψυχολογικής υποστήριξης, με διδασκαλία τεχνικών κένωσης του εντέρου σε τακτά χρονικά διαστήματα, ή και άλλων μεθόδων που έχουν σαν αποτέλεσμα την βελτίωση ή αποκατάσταση των διαταραχών των κενώσεων

Τα αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά, καθώς φαίνεται ότι αρκετά παιδιά παρουσιάζουν αύξηση της ποσότητας των κοπράνων κατά την αφόδευση και σημαντική επιμήκυνση του χρόνου που είναι ελεύθερα διαβροχής.

Ένας σημαντικός αριθμός των ασθενών ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου ελέγχουν την λειτουργικότητα του εντέρου σε καθημερινή βάση.

Όταν οι ασθενείς διατηρούνται καθαροί κατά την διάρκεια της ημέρας για τρεις συνεχείς ημέρες, τότε η θεραπεία θεωρείται επιτυχής και υιοθετείται το πρόγραμμα από τον ασθενή και την οικογένειά του

Σε περίπτωση που ο ασθενής συνεχίζει να έχει προβλήματα παρά τις προσπάθειες μέσω του «Προγράμματος Διαχείρισης των Κενώσεων του Εντέρου» τότε προτείνεται ή η διενέργεια μόνιμης κολοστομίας ή η διενέργεια μόνιμης ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΣΤΟΜΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΕΜΑΤΟΣ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ MALONE)  

Η αντιμετώπιση των λειτουργικών διαταραχών σε ένα αριθμό ασθενών με ΣΜ αποτελεί ένα δύσκολο και σημαντικό κομμάτι της θεραπείας τους.

Για να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών, απαιτείται η συνεργασία του ασθενούς και των γονέων με τον θεράποντα ιατρό και μια πολυεπιστημονική ομάδα του ΠΚΟΟΠ (χειρουργών παίδων – παιδοουρολόγων,  παιδογαστρεντερολόγων, εξειδικευμένων νοσηλευτών, διατροφολόγων, ψυχολόγων, φυσικοθεραπευτών) και περιλαμβάνει μια προσέγγιση εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, που έχει σαν αποτέλεσμα την βελτίωση ή αποκατάσταση των λειτουργικών αυτών διαταραχών

  • Ο’ Neil JA, Rowe MI, Constipation and encopresis in Pediatric Surgery, 5th ed, 1998, 1381-1424
  • O’ Donovan A, Habra G, Somers S et al, Diagnosis of Hirschsprung’s disease, Am J Roentgenol 1996;167:517-520
  • Pochacrensky R, Leonidas JC, Rectosigmoid index, Am J Roentgenol 1975;123:770
  • Taxman TL, Yulish BS, Rothstein FC, How useful is the barium enema in the diagnosis of infantile Hirschsprung’s disease, Am J Dis Child 1986; 140:881
  • Smith G, Cass D, Infantile Hirschsprung disease : Is a barium enema useful? Pediatr Surg Int 1991;6:318-321
  • Emir H1, Akman M, Sarimurat N et al, Anorectal manometry during the neonatal period: its specificity in the diagnosis of Hirschsprung’s disease, Eur J Pediatr Surg. 1999 Apr;9(2):101-3
  • Huang Y1, Zheng S, Xiao X., Preliminary evaluation of anorectal manometry in diagnosing Hirschsprung’s disease in neonates, Pediatr Surg Int. 2009 ;25(1):41-5
  • De Lorijn F, Reitsma JB, Voskuijl WP et al, Diagnosis of Hirschsprung’s disease: a prospective, comparative accuracy study of common tests, J Pediatr. 2005 ;146(6):787-92
  • Vult von Steyern K, Wingren P, Wiklund M, Visualisation of the rectoanal inhibitory reflex with a modified contrast enema in children with suspected Hirschsprung disease, Pediatr Radiol. 2013 Aug;43(8):950-7
  • MM Tabbers, C. Dilorenzo, MY Berger et al, Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN, J Pediatr Gastr Nutr 2014; 58: 258-274
  • Andrassy RJ, Issaacs H, Weitzman JJ, Rectal suction biopsy for the diagnosis of Hirschsprung’ s disease, Ann Surg 1981;193:419-24
  • Petchasuwan C, Pintong J, Immunohistochemistry for intestinal gagglion cells and nerve fibers: aid in the diagnosis of Hirschsprung disease, J Med Assoc Thai 2000; 83 (11): 1402-9
  • Schimittenbecker PP, Schmidi A, Meier Ruge W et al, Rectal suction biopsy. Can it be sufficient to diagnose. Neuronal intestinal dysplasia, Eur J Pediatric Surg 1995;(5): 277-279
  • Alexandrescu S, Rosenberg H, Tatevian N, Role of calretinin immunohistochemical stain in evaluation of Hirschsprung disease: an institutional experience, Int J Clin Exp Pathol. 2013 ;6(12):2955-61
  • Kapur RP, Reed RC, Finn LS et al, Calretinin immunohistochemistry versus acetylcholinesterase histochemistry in the evaluation of suction rectal biopsies for Hirschsprung Disease, Pediatr Dev Pathol. 2009 ;12(1):6-15
  • de Arruda Lourenção PL1, Takegawa BK, Ortolan EV et al, A useful panel for the diagnosis of Hirschsprung disease in rectal biopsies: calretinin immunostaining and acetylcholinesterase histochesmistry, Ann Diagn Pathol. 2013 ;17(4):352-6
  • Guinard-Samuel V, Bonnard A, De Lagausie P et al, Calretinin immunohistochemistry: a simple and efficient tool to diagnose Hirschsprung disease, Mod Pathol. 2009 ;22(10):1379-84
  • Gonzalo DH, Plesec T, Hirschsprung disease and use of calretinin in inadequate rectal suction biopsies, Arch Pathol Lab Med. 2013 ;137(8):1099-102.
  • de Arruda Lourenção PL, Takegawa BK, Ortolan EV et al, Does calretinin immunohistochemistry reduce inconclusive diagnosis in rectal biopsies for hirschsprung disease? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(5):603-7
  • Kannaiyan L, Madabhushi S, Malleboyina R, Calretinin immunohistochemistry: A new cost-effective and easy method for diagnosis of Hirschsprung’s disease, J Indian Assoc Pediatr Surg. 2013 ;18(2):66-8
  • Kaçar A1, Arikök AT, Azili MN et al, Calretinin immunohistochemistry in Hirschsprung’s disease: An adjunct to formalin-based diagnosis, Turk J Gastroenterol. 2012 ;23(3):226-33
  • Kapur RP, Calretinin-immunoreactive mucosal innervation in very short-segment Hirschsprung disease: a potentially misleading observation, Pediatr Dev Pathol. 2014 ;17(1):28-35
  • Tannuri AC, Tannuri U, Romao RL. Transanal endorectal pull-through in children with Hirshsprung disease: Refinements and comparison of results with the Duhamel procedure. J Pediatr Surg. 2009;44:767–72.
  • El-Sawaf MI, Drongowski RA, Chamberlain JN, et al. Are the long-term results of the transanal pull-through equal to those of the transabdominal pull-through? A comparison of the 2 approaches for Hirschsprung disease. J
    Pediatr Surg. 2007;42(1):41–7.
  • Minford JL, Ram A, Turnock RR, et al. Comparison of functional outcomes of Duhamel and transanal endorectal coloanal anastomosis for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg. 2004;39(2):161–5.
  • Mao YZ, Tang ST, Li S. Duhamel operation vs. transanal endorectal pullthrough procedure for Hirschsprung disease: A systematic review and metaanalysis. J Pediatr Surg. 2018;53(9):1710–5.
  • Seo S, Miyake H, Hock A, et al. Duhamel and Transanal Endorectal Pullthroughs for Hirschsprung’ Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2018;28(1):81–8.
  • Kyrklund et al. ERNICA guidelines for the management of rectosigmoid Hirschsprung’s disease. Orphanet Journal of Rare Diseases (2020) 15:164 (https://doi.org/10.1186/s13023-020-01362-3)
  • Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet 1990; 336: 1217-1218.
  • Squire R, Kiely EM, Carr B, et al. The clinical application of the Malone antegrade colonic enema. J Pediatr Surg. 1993; 28:1012-1015.
  • Koyle MA, Kaji DM, Duque M, et al. The Malone antegrade continence enema for neurogenic and structural fecal incontinence and constipation. J Urol. 1995; 154:759-761.
  • Griffiths DM, Malone PS. The Malone antegrade continence enema. J Pediatr Surg. 1995; 30:68-71.
  • Ellsworth PI, Webb HW, Crump JM, et al. The Malone antegrade continence enema enhances the quality of life in children undergoing urological incontinence procedures. J Urol. 1996; 155: 1416-1418.
  • Peeraully MR, Lopes J, Wright A, Davies BW, Stewart RJ, Singh S, More BB. Experience of the MACE procedureat a regionalpediatricsurgical unit: a 15-year retrospectivereviewEur J PediatrSurg 2014 Feb; 24(1):113-6.