Η συχνότητα της παιδιατρικής ΙΦΝΕ, κυμαίνεται περίπου σε 10/100000 παιδιά, σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα στις ΗΠΑ και τον ΚΑΝΑΔΑ.

O χρόνος έναρξης των συγκεκριμένων νοσημάτων τοποθετείται στην παιδική και εφηβική ηλικία. Σε 4% των παιδιών τα νοσήματα εμφανίζονται πριν την ηλικία των 5 ετών (earlyonset / veryearlyonset IBD), σε 18% πριν την ηλικία των 10, με έξαρση στην εφηβεία, ενώ το 25% των ασθενών με ΙΦΝΕ, διαγιγνώσκονται πριν την ηλικία των 20 ετών.

Γενετικοί, επιγενετικοί, παράγοντες του περιβάλλοντος και μικροβιακά αντιγονικά ερεθίσματα έχουν σαν αποτέλεσμα την αποδιοργάνωση ανοσολογικών απαντήσεων του εντερικού βλεννογόνου, ενάντια στο εντερικό μικροβίωμα (δυσβίωση). Στην παθογένεια των ΙΦΝΕ εμπλέκονται 150 τουλάχιστον γονίδια και σε 20% των ασθενών, ένα 2^ο μέλος στην οικογένεια παρουσιάζει δυνητικά μπορεί να παρουσιάσει το ίδιο νόσημα.

Ελκώδης κολίτιδα (ΕΚ): Διάχυτη κατά συνέχεια ιστού, προσβολή του παχέος εντέρου από το ορθό, έως και τον τελικό ειλεό. Σε μικρό ποσοστό των ασθενών με ελκώδη παρατηρείται προσβολή του τελικού ειλεού (backwashcolitis) ενώ και σε 40-70% παρατηρείται και συμμετοχή του ανωτέρου πεπτικού.

N. CROHN: Προσβάλλει κάθε τμήμα του πεπτικού από το στόμα έως και ορθό, με φλεγμονώδη, στενωτική ή διηθητική μορφή. Ενδοσκοπικά ευρήματα που διαφοροποιούν την ελκώδη κολίτιδα από την ν.Crohn, είναι η κατά τόπους προσβολή του πεπτικού με αφθώδεις περιγεγραμμένες ή γραμμοειδείς βλάβες. 20% των παιδιών με ν.CROHN παρουσιάζουν περιπρωκτικές βλάβες, με συρίγγια, αποστήματα, ραγάδες.

Αδιαφοροποίητη κολίτιδα: Μικρή ομάδα ασθενών με ιστολογικά χαρακτηριστικά που δεν διαφοροποιούν με σαφήνεια την ΕΚ από την Ν. CROHN.

Η πολύ πρώιμη έναρξη της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (πολύ πρώιμη ΙΦΝΕ – Veryearlyonsetinflammatoryboweldisease) αντιπροσωπεύει ένα μοναδικό και αυξανόμενο υποσύνολο ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Μερικοί ασθενείς με πολύ πρώιμη ΙΦΝΕ παρουσιάζουν ανοσοανεπάρκεια και παρουσιάζουν γενετικές μεταλλάξεις  στις ανοσολογικές οδούς με αποτέλεσμα να προκαλείται εικόνα  ΙΦΝΕ .  Ένα υποσύνολο αυτών των μικρών ασθενών θα έχει πολύ επιθετική εικόνα (και πιθανότατα παρουσιάζεται με ανοσοανεπάρκεια), ενώ η πλειονότητα των ασθενών με πολύ πρώιμη ΙΦΝΕ φαίνεται να έχουν εικόνα παρόμοια με αυτά των μεγαλύτερων ομολόγων τους. Ειδικότερα, πολλά από αυτά τα μικρά παιδιά θα απαιτήσουν μακροχρόνια ανοσοκαταστολή μόνο ως αποτέλεσμα της βαθιάς έγκαιρης παρουσίασης – αυξάνοντας έτσι τους μακροπρόθεσμους κινδύνους καρκίνου και ευκαιριακές λοιμώξεις.

Η πρώιμη ΙΦΝΕ νεογνικής ή βρεφικής έναρξης αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 1% των παιδιατρικών ασθενών. Τα παιδιά με “νεογνική ΙΦΝΕ” ή “βρεφική ΙΦΝΕ” έχουν υψηλότερα ποσοστά συγγενών πρώτου βαθμού που έχουν προσβληθεί, πορεία σοβαρής νόσου και υψηλό ποσοστό αντίστασης στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Η υποψία μιας μονογονικής αιτίας του πρώιμου ΙΦΝΕ επιβεβαιώθηκε αρχικά από την ανακάλυψη μεταλλάξεων στα γονίδια που κωδικοποιούν τους υποδοχείς ιντερλευκίνης 10 (IL-10) που προκαλούν εξασθενημένη σηματοδότηση IL-10. Ασθενείς με τέτοιες μεταλλάξεις συνήθως παρουσιάζουν περινεικά συρίγγια, παρουσιάζουν πτωχή ανταπόκριση στην  αντιμετώπιση και απαιτούν πρώιμες χειρουργικές επεμβάσεις κατά το πρώτο έτος της ζωής. Μέχρι σήμερα, έχουν εντοπιστεί 60 μονογονικές μεταλλάξεις σε παιδιά με φαινοτύπους τύπου ΙΦΝΕ. Η αλληλουχία επόμενης γενιάς θα μπορούσε να γίνει ένα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο σε παιδιά με φαινοτύπους σοβαρής νόσου.  Η πολύ πρώιμη ΙΦΝΕ είναι μια φαινοτυπικά και γενετικά διακριτή οντότητα  από  αυτή των μεγαλύτερων παιδιών.

Κύριες κλινικές εκδηλώσεις

    Ν. Crohn                         Ελκώδης κολίτιδα (ΕΚ)

Εξωεντερικές εκδηλώσεις ΙΦΝΕ

Δερματολογικές εκδηλώσεις: οζώδες ερύθημα, γαγγραινώδες πυόδερμα

Μυοσκελετικές εκδηλώσεις: αρθρίτιδα, διαταραχές ανάπτυξης, οστεοπενία, οστεοπόρωση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Ηπατικές εκδηλώσεις: αυτοάνοση ηπατίτιδα, σκληρυντική χολλαγγειίτιδα

Οφθαλμικές εκδηλώσεις: ιριδοκυκλίτιδα, επισκληρίτιδα

Νεφρολογικές εκδηλώσεις: νεφρολιθίαση

Πάγκρεας: παγκρεατίτιδα

Αιματολογικές εκδηλώσεις: αναιμία, θρομβοεμβολικά επεισόδια

Εργαστηριακός έλεγχος

Αιματολογικός:
Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP
SGOT, SGPT, γ-GT
Λευκώματα
Εξετάσεις κοπράνων, καλλιέργεια κοπράνων, παρασιτολογική κοπράνων, καλπροτεκτίνη, λακτοφερίνη
Εξετάσεις κοπράνων, καλλιέργεια κοπράνων, παρασιτολογική κοπράνων, καλπροτεκτίνη, λακτοφερίνη

Ενδοσκόπηση

MRI /ΕΝΤΕΡΟΓΡΑΦΙΑ

Μελέτη με ενδοσκοπική κάψουλα

Οι θεραπευτικοί στόχοι στις ΙΦΝΕ, έχουν αλλάξει δραματικά στα τελευταία 15 χρόνια. Παλαιότερα, σκοπός της θεραπείας ήταν η βελτίωση της κλινικής εικόνας. Τώρα με την χρήση των βιολογικών παραγόντων, επιτυγχάνεται επούλωση του βλεννογόνου και βελτίωση της ανάπτυξης, με αποτέλεσμα την τροποποίηση της φυσικής ιστορίας της νόσου. Άρα στόχοι πλέον είναι:

1. η βελτίωση των συμπτωμάτων και η διατήρηση καλής ποιότητας ζωής
2. η διατήρηση της φυσιολογικής ανάπτυξης, και
3. η αποφυγή των επιπλοκών

ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Τα κορτικοειδή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την ύφεση των ΙΦΝΕ, στα παιδιά 50% των ασθενών αποκτούν εξάρτηση από αυτά. Σε ποσοστό μικρότερο από το 1/3 των  ασθενών παρατηρείται επούλωση του βλεννογόνου. Τα κορτικοειδή δεν χρησιμοποιούνται σαν θεραπεία συντήρησης, λόγω των τεκμηριωμένων επιπλοκών σε μακροχρόνια χρήση. Σκευάσματα, όπως η βουτεζονίδη, με πιθανά λιγότερες παρενέργειες, αλλά μικρότερη αποτελεσματικότητα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν, σε ήπια η μέτριας βαρύτητας νοσήματα.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ

Η θεραπεία με αποκλειστική εντερική σίτιση, με τροποποιημένα πολυμερή διαλύματα, προτείνεται και συγκρίνεται σε αποτελεσματικότητα με την θεραπεία με κορτικοειδή, για την επίτευξη ύφεσης, σε παιδιά με ν CROHN. Η διάρκεια της συγκεκριμένης προσέγγισης διαρκεί 8-12 εβδομάδες.

Πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης θεραπείας, αποτελούν η διατήρηση της ανάπτυξης, η αποτροπή παρενεργειών που συνδέονται με τα κορτικοειδή και η ικανοποιητική επούλωση του εντερικού βλεννογόνου. Το κυριότερο μειονέκτημα είναι η εξάρτηση από τον ρινογαστρικό καθετήρα.

Ο συγκεκριμένος τρόπος αντιμετώπισης είναι διαδεδομένος στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Εμφάνιση υποτροπής της νόσου αποτελεί ένδειξη για διακοπή της συγκεκριμένης θεραπείας. Προτείνεται συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας συντήρησης και μερικής (νυκτερινής) εντερικής σίτισης, με διάρκεια 1-4 μηνών.

ΑΜΙΝΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΑ

Τα αμινοσαλυκιλικά ασκούν τοπική αντιφλεγμονώδη δράση με την μορφή σκευασμάτων από του στόματος, υπόθετων ή υποκλυσμών. Η σουλφασαλαζίνη έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερο από 40 χρόνια, αλλά υπάρχει περιορισμένη ανοχή από τους ασθενείς (ναυτία, κεφαλαλγία, πυρετός, εξάνθημα). Με νεώτερες μορφές, όπως μεσαλαμίνη, ολσαλαζίνη παρατηρείται υψηλότερη συγκέντρωση στις πάσχουσες περιοχές και λιγότερες παρενέργειες.

ΑΝΟΣΟΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΑ / ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Αζαθειοπρίνη /6-μερκαπτοπουρίνη

Οι συγκεκριμένοι παράγοντες, έχουν χρησιμοποιηθεί για περισσότερο από 30 χρόνια, σαν θεραπεία συντήρησης. Η μέγιστη αποτελεσματικότητα τους παρατηρείται 8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Παρενέργειες, συνδεόμενες με τους συγκεκριμένους παράγοντες αποτελούν, η μυελοτοξικότητα, υπερτρανσαμινασαιμία, παγκρεατίτιδα. Υπάρχει σχετικά μικρός αυξημένος κίνδυνος για την εκδήλωση λεμφώματος, συνδεδεμένου με την χρόνια χρήση των συγκεκριμένων παραγόντων (0.6/10000 ασθενείς/έτος) στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Η Μεθοτρεξάτη είναι ένα άλλο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, που χρησιμοποιείται με μεγάλη συχνότητα, διότι θεωρείται ότι παρουσιάζει μικρότερη συχνότητα ανάπτυξης λεμφώματος σε σχέση με τις θειοπουρίνες. Αναφέρεται ότι η μεθοτρεξάτη είναι αποτελεσματική  στην διατήρηση της ύφεσης σε 1/3 των παιδιών με νόσο του CROHN. Παρενέργειες της μεθοτρεξάτης αποτελούν η μυελοτοξικότητα, η ηπατοτοξικότητα.

Στην διάρκεια της χορήγησης χορηγείται συμπλήρωμα φυλλικού οξέος καθημερινά.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Επανάσταση στην αντιμετώπιση των ΙΦΝΕ, αποτελεί η εισαγωγή μονοκλωνικών αντισωμάτων, που κατευθύνονται ενάντια στο ΤNF (tumornecrosisfactor).

Χορηγούνται ενδοφλέβια (infliximab) ή υποδόρια (adalimumab, certolizumab, golimumab).

Toinfliximab έχει εξαιρετική αποτελεσματικότητα (88% για την Ν.CROHN και 73% στην ελκώδη κολίτιδα).

Οι βιολογικοί παράγοντες, χρησιμοποιούνται σε παιδιά με ανθεκτική στα κορτικοειδή ελκώδη κολίτιδα ή σε εκείνα που είναι εξαρτώμενα στα κορτικοειδή παρά την χορήγηση ανοσοκατασταλτικών. Στα παιδιά χορηγούνται συνδυαστικά με τα ανοσοκατασταλτικά.

Η συχνότητα ανάπτυξης λεμφώματος με την συνδυαστική χορήγηση βιολογικών παραγόντων και θειοπουρινών αυξάνεται τα τελευταία χρόνια. Ο κίνδυνος αυτός ελαττώνεται σημαντικά σε μονοθεραπεία με βιολογικό παράγοντα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χειρουργική θεραπεία είναι εναλλακτική λύση σε παιδιά με ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία. Η ολική κολεκτομή προτείνεται στα παιδιά με ανθεκτική ελκώδη κολίτιδα και φαίνεται ότι η συγκεκριμένη πολιτική έχει εξαιρετικά αποτελέσματα. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία στην ν.CROHN αποτελούν η ανάπτυξη συριγγίων, ενδοκιοιλακών αποστημάτων και στενώσεων ή σε ασθενείς με ανθεκτικότητα στην συντηρητική θεραπεία (14% των ασθενών με ν. CROHN οδηγούνται στο χειρουργείο στα πέντε πρώτα χρόνια από την διάγνωση).

Ένδειες ιχνοστοιχείων

Ανεπάρκεια βιταμίνης D

Ασθενείς με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D, φαίνεται να παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα υποτροπών.

Ελλιπής σωματική αύξηση παρατηρείται σε 40% των παιδιών με νόσο CROHN και 10% των παιδιών με ελκώδη κολίτιδα. Η παθογένεια της ελλιπούς σωματικής αύξησης είναι πολυπαραγοντική και συσχετίζεται:

1. με θερμιδική ένδεια
2. αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις
3. δυσαπορρόφηση
4. αντίσταση στην αυξητική ορμόνη (μηχανισμός μέσω απελευθέρωσης κυτταροκινών)
5. παρενέργεια από τα κορτικοειδή

Είναι εξαιρετικά αναγκαία η συστηματική παρακολούθηση και η διαρκής προσπάθεια για την συντήρηση φυσιολογικής ανάπτυξης των ασθενών.

Παράλληλα με αυτήν, θα ήταν σκόπιμη η αντιμετώπιση οστικών μεταβολικών διαταραχών, που συνοδεύουν συχνά τους ασθενείς με ΙΦΝΕ.

Για τον σκοπό αυτό, οι ασθενείς ελέγχονται με αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας (dexa) και υποστηρίζονται με την χορήγηση 1000-1600mg ασβεστίου από το διαιτολόγιο και 800-1000 UI, βιταμίνης D.

Καρκίνος παχέος εντέρου

Λέγω της συνεχούς φλεγμονώδους διεργασίας στο παχύ έντερο, οι ασθενείς με ΙΦΝΕ, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε πληθυσμιακές μελέτες η σταδιακή αύξηση της εμφάνισης του καρκίνου του παχέος κυμαίνεται σε 10 – 13/1000 ασθενείς. Ο κίνδυνος εξαρτάται από τον χρόνο της διάγνωσης και υψηλότερο κίνδυνο παρουσιάζουν οι ασθενείς που διαγνώσθηκαν νωρίς με παγκολίτιδα ή με σκληρυντική χολλαγγείτιδα (ηπατική εκδήλωση που συσχετίζεται με ΙΦΝΕ). Έτσι 7-10 έτη μετά την διάγνωση, παιδιά με ελκώδη κολίτιδα και ν.CROHN πρέπει να παρακολουθούνται ενδοσκοπικά (+ ιστολογικά) κάθε 1-2 έτη.

Ψυχολογικές διαταραχές /ποιότητα ζωής

Κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές συσχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου και οφείλονται, στην επίδραση προφλεγμονωδών κυτταροκινών  στον ΚΝΣ, διαταραχές του ύπνου και επίδραση ακόμη και των κορτικοειδών. Σε μερικές περιπτώσεις επιβάλλεται ψυχολογική υποστήριξη παράλληλα με την παρακολούθηση και θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Είναι γεγονός πως τα συμπτώματα της νόσου επιδρούν σημαντικά στην ποιότητα ζωής των ασθενών και διαταράσσουν την κοινωνική τους προσαρμογή.

Νέοι θεραπευτικοί παράγοντες ανακαλύπτονται και φαίνεται να έχουν σημαντική αποτελεσματικότητα στους ενήλικες ασθενείς με ΙΦΝΕ, ενώ παράλληλα αρχίζουν να δοκιμάζονται σε μεγαλύτερα παιδιά με ΙΦΝΕ. Το vedolizumab (Entyvio) μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι α4β7ιντεργρίνης, χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερα παιδιά, με ΙΦΝΕ ανθεκτικά στους υπολοίπους βιολογικούς παράγοντες.

Πολλές πολυκεντρικές μελέτες οδήγησαν στην ανακάλυψη  γονιδίων υπευθύνων για την παιδιατρική φλεγμονώδη νόσο, ενώ η μελέτη του μικροβιώματος και ανακάλυψη μοριακών παραγόντων (m-RNAs), συντελούν σημαντικά στη μελέτη της παθογένειας, με αποτέλεσμα  την ανακάλυψη μελλοντικών στοχευμένων θεραπειών. 

Εδραιώνεται λοιπόν η ελπίδα πως κάποτε τα παιδιά με φλεγμονώδη νόσο, θα ζήσουν την παιδική τους ηλικία με ποιότητα, διατηρώντας μακροχρόνια ύφεση και επιτυγχάνοντας τους στόχους τους οποίους τα συγκεκριμένα νοσήματα είχαν αποτρέψει.